当店は、平成**年**月**日に貴殿に対し下記の商品を販売納品したところですが、支払期限の平成**年**月**日を経過したにもかかわらず、未だに請求金額のご入金が確認できておりません。
依って、商品代金の***円を平成**年**月**日迄に必ずお支払い下さいますよう、本書をもって催告致します。
尚、貴殿のお支払いなき場合は、誠に遺憾ながら法的措置をとらざるを得ない事を(ご承知置き下さるよう)申し添えます。
　　　　　　　　　　　　　　　　記
1.商品名及び数量　　　品名***** 　**個
2.ご請求金額　　　　　　　　　 *****円